Особенности ведения пациентов с кокаин-индуцированной перфорацией перегородки носа

[Alisa]

Кокаин – алкалоид, получаемый из растения Erythroxylon Coca, использовался индейцами в Южной Америке в качестве стимулирующего средства для повышения работоспособности. На нейромолекулярном уровне кокаин усиливает действие нейротрансмиттеров, способствующих обратному захвату норадреналина и дофамина в постсинаптических окончаниях, повышает их концентрацию в межсинаптическом пространстве. Со временем были изучены его анестезирующие свойства, и кокаин в начале ХХ в. применялся отоларингологами в повседневной практике. В ряде стран и сейчас он используется при операционном наркозе для выраженной вазоконстрикции. Кокаин воздействует на слизистую оболочку носа гораздо агрессивнее, чем адреналин и сосудосуживающие капли. Такое воздействие является одной из ведущих причин формирования деструктивных процессов слизистой, вплоть до перфораций перегородки носа у лиц, употребляющих данный наркотик с немедицинскими целями. И это далеко не единственный механизм развития данной патологии.

Профессор С.А. Карпищенко представил данные мировой статистики. Последние 3 года потребление этого наркотического вещества остается на высоком уровне. Согласно данным Управления ООН по борьбе с наркотиками, 14–21 млн человек стабильно употребляют кокаин, многие начинают его пробовать в возрасте от 10 до 14 лет. В США около 1,5% населения употребляют данный наркотик постоянно. Хотя бы однократно кокаин пробовали около 1% населения в возрасте от 18 до 40 лет.

Побочные явления применения кокаина

К наиболее распространенному местному побочному эффекту применения кокаина относится перфорация перегородки носа (вначале в хрящевой, а затем и в костной части). В последующем отмечается присоединение инфекционного поражения структур носовой полости, околоносовых пазух, вплоть до повреждения основания черепа и распространения инфекции на мозговые оболочки и собственно головной мозг. Общие побочные явления со стороны органов дыхания – бронхиолит, дыхательная недостаточность, отек легких, респираторный дистресс-синдром; со стороны сердечно-сосудистой системы – аритмия, тромбоз, острая ишемия миокарда, вплоть до развития инфаркта миокарда. При длительном употреблении кокаина у пациентов развиваются ацидоз, рабдомиолиз, гипертермия, судороги и т. д. Также спикер акцентировал внимание на том, что алкоголь и наркотики, как правило, пагубно влияют на нервную систему, губят головной мозг.

Профессор более подробно охарактеризовал механизм поражения кокаином внутриносовых структур: «В результате выраженной вазоконстрикции развивается ишемия тканей и в последующем некроз слизистой оболочки. Также имеет значение механическая травматизация преддверья полости носа (повреждение кровоточивой зоны кристаллами порошка при его активном втирании для усиления эффекта, ринотиллексомания в результате сухости) при непреодолимом влечении получить необходимую дозу. Зачастую пациенты не проводят ирригационную терапию при появлении корок. В итоге возникают передние перфорации перегородки носа». При этом добавляются химическое раздражение, нарушение работы мукоцилиарного транспорта, отмечается повреждение местного иммунитета.

Эксперт обратил внимание аудитории на тот факт, что нередко драгдилеры для усиления наркотического одурманивания смешивают кокаин с едким и токсичным веществом – левамизолом. Это синтетическое производное имидазотиазола в настоящее время применяется в качестве противоглистного препарата в ветеринарии. Последние 20 лет левамизол запрещен для приема человеком в связи с развитием тяжелых побочных эффектов (агранулоцитоз, нейтропения и васкулит, язвенные поражения слизистой оболочки полости рта и кожи и др.). Ранее его использовали в медицине для лечения ревматоидного артрита, нефротического синдрома, болезни Крона, лейкемии, в качестве адъювантной терапии колоректального рака.

При злоупотреблении кокаином у человека развиваются не только патологические изменения, связанные с применением этого наркотика, но и побочные эффекты, обусловленные левамизолом: болезненная пурпурная сыпь с ретиформным распределением, эритематозными границами и некротическими очагами; тяжелые некротические изменения нижних конечностей, вплоть до требующих ампутации; некроз мягких тканей лица (мочки ушей, щеки, скуловая область).

Согласно данным Управления ООН по борьбе с наркотиками, 14–21 млн человек стабильно употребляют кокаин, многие начинают его пробовать в возрасте от 10 до 14 лет.

При гистологическом исследовании у таких пациентов выявляется тромботическая васкулопатия, васкулит мелких сосудов или их комбинация. В общем анализе крови отмечается нейтропения, высокие титры антинейтрофильных цитоплазматических антител (ANCA), признаки гиперкоагуляции с положительными антифосфолипидными антителами. При токсикологическом исследовании выявляется наличие в организме кокаина и/или левамизола.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика при данной нозологии очень важна, подчеркнул профессор, так как пациенты зачастую скрывают истинные причины развития патологии. Не так часто встречающуюся кокаиновую гранулему перегородки носа в виде массивной омозолелости в проекции сплетения Киссельбаха необходимо дифференцировать с деструкцией средней зоны лица, являющейся проявлением гранулематоза с полиангиитом (гранулематоз Вегенера). Кокаиновый некроз носа и гранулематоз Вегенера помогает дифференцировать биопсия края перфорации. В первом случае, как правило, наблюдаются неспецифические изменения, включающие фиброз, обширный некроз, воспалительный инфильтрат из моноцитов, нейтрофилов и эозинофилов, имбибиция стенок венул и артериол воспалительными клетками (перивенулит), для второго характерно появление многоядерных гигантских клеток, реже – гранулем и микроабсцессов с глубоким некрозом.

Классификация

Докладчик представил классификацию, разработанную специалистами Университета Балтимора (США), в которую, помимо гранулематоза Вегенера, также вошли кокаин-индуцированная деструкция средней зоны лица, кокаиновый некроз средней зоны лица + левамизол-индуцированный васкулит, кокаиновая деструкция средней зоны лица + аутоиммунный васкулит. Он сделал акцент на то, что в последние два года участились случаи развития инвазивного микоза полости носа у пациентов, перенесших COVID-19. При переднем сухом и атрофическом рините с наличием корок в носу необходимо провести исследование на наличие грибкового поражения, которое тоже может привести к перфорации перегородки носа.

Особенности ведения пациентов

Далее профессор рассказал об особенностях ведения пациентов с кокаин-индуцированной перфорацией перегородки носа. Из-за юридических нюансов зачастую диагноз носит вероятностный характер, даже если пациенты не отрицают факт приема кокаина.

В результате выраженной вазоконстрикции развивается ишемия тканей и в последующем некроз слизистой оболочки. Также имеет значение механическая травматизация преддверья полости носа (повреждение кровоточивой зоны кристаллами порошка при его активном втирании для усиления эффекта, ринотиллексомания в результате сухости) при непреодолимом влечении получить необходимую дозу.

С целью диагностики, как правило, выполняются эндоскопический осмотр полости носа ригидными эндоскопами с разными углами обзора (0°, 45°, 70°), КТ околоносовых пазух и челюстно-лицевой области, а при обширных дефектах средней зоны лица также рекомендуется провести МРТ.

Лечение проводится как консервативное (орошение морской водой с увлажняющими и заживляющими компонентами, регенерирующие мази, масляные капли, топические антибактериальные препараты, например, назальный спрей Изофра), так и, при необходимости, хирургическое. Важной составляющей является устранение воздействия на слизистую носа вазоконстрикторных агентов.

По мнению спикера, обязательно следует подавлять рост вторичной бактериальной флоры в зоне появления некротических тканей, которая усугубляет тяжесть состояния пациента и может привести к серьезным внутричерепным инфекционным осложнениям.

Фото из архива профессора

Важной составляющей является устранение воздействия на слизистую носа вазоконстрикторных агентов. По мнению спикера, обязательно необходимо подавлять рост вторичной бактериальной флоры в зоне появления некротических тканей, которая усугубляет тяжесть состояния пациента и может привести к серьезным внутричерепным инфекционным осложнениям.

Докладчик изложил позицию американских экспертов относительно важного преимущества применения топических антибактериальных средств, которое состоит в том, что они могут доставляться непосредственно на место инфекции и обеспечивают там депо действующего вещества с минимальной системной абсорбцией и меньшим количеством побочных эффектов, часто связанных с пероральным введением противомикробных препаратов.

Докладчик также рассказал, что за последнее десятилетие было проведено не менее 7 рандомизированных клинических исследований (в том числе 4 плацебоконтролируемых) с применением местных антибиотиков в лечении хронического риносинусита (ХРС). Например, Desrosiers и соавт. включили в рандомизированное двойное слепое исследование 20 тяжелых пациентов с ХРС. В качестве препаратов сравнения использовались антибиотик тобрамицин и солевой раствор с хинином.

Препараты вводили с помощью небулайзера в течение 4 нед., с последующим 4-недельным периодом наблюдения. Обе группы пациентов отметили улучшение самочувствия и купирование симптомов. В рандомизированном двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании на 14 пациентах с выявленной положительной культурой S. aureus Videler и соавт. изучали эффект промывания носа с помощью бацитрацина/колимицина после 2 нед. перорального приема левофлоксацина (500 мг 2 р./сут в течение 2 нед.) и также выявили улучшение симптоматики. В 2013 г. в рандомизированное исследование было включено 35 пациентов с хроническим рефрактерным риносинуситом, перенесших эндоскопическую операцию на пазухах. 25 пациентов ежедневно в течение 6 нед. местно принимали антибиотики (тобрамицин, ванкомицин, мупироцин и левофлоксацин) и мометазон с помощью небулайзера, контрольная группа (n=10) получала антибиотики, подобранные с учетом возбудителя, перорально и местно спрей мометазон в течение 6 нед. В сравнении с группой контроля в основной группе отмечено более выраженное уменьшение симптомов и улучшение эндоскопической картины. Более того, улучшение гистологической картины (воспаление, отек, гиперплазия эпителия, плоскоклеточная метаплазия, фиброз и др.) было более значимым в группе, получавшей местную антибактериальную терапию. В исследовании под руководством Jervis Bardy (2012) было показано, что эрадикация золотистого стафилококка (St. aureus) была более эффективна при лечении топическим антибиотиком, чем при применении системного (амоксициллин клавуланат). Улучшение эндоскопических показателей по сравнению с исходным уровнем (по шкале Лунд – Кеннеди) также было более выражено в группе, получавшей топический антибиотик.

По мнению европейских специалистов (EPOS 2020), местная антибактериальная терапия ХРС может привести к клинической редукции симптомов (по эндоскопической шкале SNOT-22).

Авторы EPOS 2020 также отмечают, что и в послеоперационном периоде у пациентов с ХРС топическая антибактериальная терапия коррелирует с улучшением симптоматики и эндоскопической оценки и является безопасной.

Далее спикер представил результаты исследования, касающегося распыления назального спрея Изофра, в котором был использован уникальный метод контрастной высокоскоростной фотографии и видеосъемки (рис. 1).

Рис. 1. Мелкодисперсное облако при распылении назального спрея Изофра (контрастная высокоскоростная фотофиксация)

Далее спикер познакомил аудиторию с возможностями применения местной антибактериальной терапии после хирургических вмешательств на структурах полости носа и околоносовых пазух, таких как подслизистая резекция перегородки носа и септопластика, полипотомия, операции на носовых раковинах (УЗД, подслизистая вазотомия, подслизистая частичная резекция раковин), хирургическое лечение различных форм синуситов (в т. ч. радикальная операция), иссечение синехий полости носа, аденотомия, лазерная эндоназальная хирургия и др. [16]. Он пояснил, что при хирургических вмешательствах такого рода после повреждения слизистой оболочки носа происходит высвобождение медиаторов воспаления (простагландинов, лейкотриенов и др.), развивается отек слизистой и подслизистой оболочки, нарушение микроциркуляции, усиление секреции слизи.

Рис. 2. Динамика выраженности гиперемии слизистой оболочки полости носа по визуальной аналоговой шкале (ВАШ)

Существует высокая вероятность присоединения вторичной бактериальной инфекции, требующей дополнительной топической антибактериальной терапии.

Для местной антибактериальной терапии ринитов, синуситов и ринофарингитов зарегистрированы два оригинальных назальных спрея производства компании «Лаборатории Бушара-Рекордати» (Франция) – назальные спреи Изофра и Полидекса с фенилэфрином. Многолетний международный опыт использования препаратов более чем у 55 млн пациентов продемонстрировал эффективность и безопасность применения Изофры и Полидексы с фенилэфрином, в том числе у детей. Целесообразность топической антибактериальной терапии отмечена в новых клинических рекомендациях Минздрава РФ за жительных и грамотрицательных бактерий (St. aureus, H. influenzae,
E. coli, Klebsiella pneumoniaе и др.), возбудителей инфекционных заболеваний верхних отделов дыхательных путей.

Профессор отметил, что Изофра оказывает максимальное действие в очаге инфекции благодаря высокой местной концентрации препарата и отсутствию системной абсорбции (LogP -7,8, что соответствует классу непроницаемых веществ). Важным преимуществом назального спрея Изофра является зарегистрированное показание к применению для профилактики и лечения воспалительных процессов после оперативных вмешательств, что позволяет использовать препарат у пациентов после оперативных вмешательств на структурах носа.

Далее докладчик представил данные исследований, проведенных в 2021 г., подтверждающие, что использование топической антибактериальной терапии (Изофра) позволяет быстро купировать послеоперационные реактивные явления (рис. 2, 3) и в целом оказывает положительное влияние на микробный пейзаж полости носа. Так, по результатам микробиологического исследования мазков из полости носа через 10 дней действия фрамицетин (800 000 ЕД на 100 мл). Антибактериальная активность фрамицетина распространяется на большинство грамполо по визуальной аналоговой шкале (ВАШ)

Рис. 3. Динамика интенсивности гнойного отделяемого в полости носа

ТАБЛИЦА 1. Результаты микробиологического исследования мазков из полости носа через 10 дней от начала лечения

ТАБЛИЦА 2. Влияние терапии препаратом Изофра на микробный пейзаж полости носа от начала лечения назальным спреем Изофра отмечалось уменьшение числа пациентов с несколькими патогенами в полости носа и снижение степени ее обсеменения (табл. 1, 2).

Клинический случай

В заключительной части доклада профессор представил клинический случай из собственной практики – ведение пациентки А., 38 лет, с деструкцией средней зоны лицевого скелета черепа, вызванной систематическим употреблением кокаина и осложненной острым правосторонним гемисинуситом, которая была госпитализирована в клинику оториноларингологии. При поступлении она предъявляла жалобы на затрудненное носовое дыхание, сильную опоясывающую головную боль, изменения наружного носа и ноздрей, гнойные выделения из полости носа.

Из анамнеза: длительный период времени пациентка употребляла кокаин (периодически – синтетические аналоги). В течение года ее беспокоили слизисто-геморрагические, гнойно-геморрагические корочки в носу, периодические носовые кровотечения, затруднение носового дыхания. Последние 2 мес. пациентка отмечала постоянную головную боль, с трудом купируемую анальгетиками. Несколько дней перед госпитализацией пациентка принимала в качестве обезболивающих средств НПВС, превышая максимальные суточные дозировки. Отмечались следующие общие симптомы: слабость, вялость, потеря аппетита, дисфория. Объективно: выявлена деформация наружного носа, визуализируются некротические изменения в области ноздрей, присутствует дефект левого крыла носа.

Рис. 4. Эндоскопическое исследование при первичном осмотре: тотальный некроз полости носа, отсутствие анатомических ориентиров (1 – крыша полости носа; 2 – остатки костной части носовой перегородки; 3 – фрагменты нижней носовой раковины справа)

Эндоскопия полости носа (рис. 4) показала отсутствие носовой перегородки на всем протяжении (сохранен небольшой фрагмент сошника и перпендикулярной пластинки в задних отделах), тотальный некроз слизистой оболочки всей полости носа, носовые раковины не дифференцировались, отмечалось умеренное количество гнойного отделяемого, фибринозный налет в носоглотке. В носоглотке слева за выраженной девиацией сошника был обнаружен сохранный фрагмент розовой слизистой оболочки, выявлена точечная перфорация слизистой под верхней губой.

В России для местной антибактериальной терапии ринитов, синуситов и ринофарингитов зарегистрированы два оригинальных назальных спрея производства компании «Лаборатории Бушара-Рекордати» (Франция) – назальные спреи Изофра и Полидекса с фенилэфрином. Многолетний международный опыт использования препаратов более чем у 55 млн пациентов продемонстрировал эффективность и безопасность применения Изофры и Полидексы с фенилэфрином, в том числе у детей.

По данным КТ выявлено тотальное затенение решетчатого лабиринта справа, субтотальное затенение правой лобной пазухи, деструкция ячеек решетчатого лабиринта, перегородки носа, также визуализировалось тотальное затенение решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи справа.

Анализ крови показал незначительный лейкоцитоз, сниженный уровень гемоглобина, показатели иммунологического статуса (cANCA, pANCA, ревматоидный фактор, антинуклеарный фактор) были отрицательными. Микрореакция также была отрицательной.

С учетом данных анамнеза, клинических проявлений и результатов лучевого обследования пациентке было проведено комплексное хирургическое лечение и тщательный послеоперационный уход за полостью носа.

Докладчик рассказал о ходе экстренного хирургического вмешательства: «Была выполнена эндоскопическая правосторонняя гемисинусотомия под контролем навигационной системы, массивная некрэктомия. Естественные соустья клиновидной и лобной пазух были заблокированы сухими некротическими массами с примесью гнойного содержимого, в просвете этих пазух обнаружена мутная белесая слизь. Передние отделы решетчатого лабиринта были представлены некротическими массами, задние ячейки заполнены мутной белесой слизью, отмечен выраженный отек слизистой оболочки. Удаление некротических масс осуществляли с помощью шейвера, ножниц, щипцов Блэксли и аспираторов с трубками разных диаметров. В конце операции в полость носа устанавливали марлевые тампоны, пропитанные антисептическим раствором».

Операция прошла без осложнений. Через некоторое время пациентке была выполнена вторичная некрэктомия. В послеоперационном периоде пациентке ежедневно в течение месяца осуществлялся эндоскопический туалет полости носа: удаление некротических фрагментов внутриносовых структур, был назначен курс системной антибактериальной терапии (амоксициллин / клавулановая кислота по 1,2 г 3 р./сут внутривенно), в течение 7 сут. Проводилась обработка антибактериальной и регенерирующей мазями (первые 10 сут), ирригационная терапия увлажняющими и масляными растворами (в течение последующих 3 нед.), применялся антибактериальный назальный спрей Изофра (по одному впрыскиванию в каждую ноздрю 4 р./сут в течение 7 сут). Через 2 мес. от начала терапии была повторно проведена эндоскопия полости носа (рис. 5):

слизистая оболочка при этом была розовая, влажная, отмечались единичные слизистые корочки.

Адекватный и правильно подобранный уход (туалет носа, орошение солевыми растворами с заживляющими свойствами, антибактериальный спрей Изофра) позволил полностью восстановить слизистую оболочку внутреннего носа.

Вследствие расплавления хрящей у пациентки сформировались седловидная деформация наружного носа, рубцовые изменения ноздрей. В связи с этим ей была рекомендована консультация пластического хирурга (имеется возможность восстановления архитектоники наружного носа или установки искусственного протеза носа).

В заключение своего доклада профессор подвел итоги: «Одним из показаний для применения навигационного оборудования в оториноларингологии является отсутствие/нарушение естественных анатомических ориентиров (в описанном клиническом случае у пациентки внутренний нос был представлен одной полостью с глубокими некротическими изменениями). Эффективному и безопасному хирургическому вскрытию пораженных синусов способствует применение электромагнитной навигационной системы (пациентке последовательно, деликатно были удалены некротизированные ячейки решетчатого лабиринта, патологическое содержимое из лобной и клиновидной пазух). Хирургическая рана сама по себе явилась источником роста кровеносных сосудов для восстанавливающейся слизистой оболочки».

«Адекватный и правильно подобранный уход (туалет носа, орошение солевыми растворами с заживляющими свойствами, антибактериальный спрей Изофра) позволил полностью восстановить слизистую оболочку внутреннего носа», – подытожил спикер.